Mill Creek Middle School Summer Camp and Field Trip Registration

If you have any questions or need additional support completing the form, please feel free to contact Kanani Vidal by email or calling 253-778-7750, your after school program coordinator. If you would like your registration form mailed instead, contact Kanani as well.

To submit a form in English or Spanish online, please use the Online Registration Form below. To download the form in English, Spanish, Arabic, Dari, Somali or Vietnamese, use the following buttons:

English | Spanish | Arabic | Dari | Somali | Vietnamese

Completed forms may be submitted to Kanani Vidal via email or by mailing to:

Mill Creek After School Program
Attn: Kanani Vidal, Expanded Learning Programs
800 Oakesdale Ave. SW, Renton, WA 98057


 

Online Registration Form

Required

Student Information | Información del estudiante

We are excited to offer an after school program. You will need to sign your student up on a separate page for specific clubs your student would like to participate in. It is not required to come daily but you are signing up for the first session. I will work with students and families who are participating in sports which I support and encourage students to participate in.

Nombre​
Apellido
Inicial del segundo nombre​​
Fecha de nacimiento (Must contain a date in M/D/YYYY format)
Año escolar
Identificación del estudiante​
Race/EthnicityRaza/origen étnico
Raza/origen étnico
GenderSexo
Sexo
Lunch StatusSituación para el almuerzo
Situación para el almuerzo
Does your child currently receive English Language Services (ELL)?required¿Su hijo recibe Servicios para el Idioma Inglés actualmente?
¿Su hijo recibe Servicios para el Idioma Inglés actualmente?
Does your child have an IEP or 504 Plan?required¿Su hijo tiene un Programa de Educación Individualizado o un Plan 504?
¿Su hijo tiene un Programa de Educación Individualizado o un Plan 504?
Does your child have any allergies (food, latex, medication, etc...)?required¿Su hijo es alérgico (comida, látex, medicamentos, etc?
¿Su hijo es alérgico (comida, látex, medicamentos, etc?
Si respondió, por favor indique la alergia y explique la reacción:
Por favor indique cualquier restricción dietéca (médica, religiosa, etc.)
Does your child have a health/behavior problem that could affect their participation in this program? ¿Su hijo tiene algún problema de salud/conducta que podría afectar su participación en este programa?​required
Si respondió, por favor explique​​
Is your child currently taking any medications?required¿Si hijo se encuentra tomando algún medicamento actualmente?
¿Si hijo se encuentra tomando algún medicamento actualmente?
Si respondió, por favor enumérelos:​
May we ask the school nurse to view your child's health plan?required¿Podemos pedirle a la enfermera escolar que nos permita ver el plan de salud de su niño?
¿Podemos pedirle a la enfermera escolar que nos permita ver el plan de salud de su niño?

Legal Guardian Information | Información del tutor legal

Nombre
Apellido
Parentesco
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Idioma principal que habla
Correo electrónico
Número telefónico
Número telefónico alternativo

Emergency Contact Information | Información de contacto de emergencia

Nombre del contacto
Parentesco
Número del contacto
Número alternativo

Nombre del contacto 2
Parentesco
Número del contacto
Número alternativo

Preferred Method of Release (once available for in-person programs) | Método perferido para el momento de la salida (cuando se encuentre disponible para los programas presenciales)

After the program, my child will (check all that apply):requiredTras el programa, mi hijo (marque todas las opciones que correspondan):
Tras el programa, mi hijo (marque todas las opciones que correspondan):
Si respondió, Otro, por favor explique:

Transportation (once available for in-person programs) | Transportation (cuando se encuentre disponible para los programas presenciales)

 

The 21st CCLC After School Program in cooperation with the School District transportation department will make transportation available from the school for those students who are pre-approved (based on the district’s student transportation policy). For the students who live within the walking radius of the district, or who do not wish to take advantage of the approved district provided transportation program; transportation becomes the responsibility of the parent/guardian.

The 21st CCLC After School Program assumes neither liability, nor responsibility for bodily injury or death of students who are approved for transportation but do not utilize this service, or for any student once they are released from the program of at the conclusion of the program.

Español:
El Programa Extraescolar del Centro Comunitario de Aprendizaje del Siglo 21 (21st Century Community Learning Center, 21st CCLC), en colaboración con el departamento de transporte del Distrito Escolar, ofrecerá un servicio de transporte disponible desde la escuela para aquellos estudiantes que están preaprobados (de acuerdo con la política estudiantil de transporte del distrito). Para los estudiantes que viven dentro del radio del distrito que les permite ir a pie o que no desean aprovechar el programa de transporte aprobado y proporcionado por el distrito, el transporte pasará a ser responsabilidad del padre/tutor.

El Programa Extraescolar 21st CCLC no asume responsabilidad ni obligación alguna por lesiones físicas o por el fallecimiento de los estudiantes que reciban la aprobación para el transporte pero que no utilicen el servicio o por cualquier estudiante una vez que sea desvinculado del programa o al término del programa.

Firma del padre/tutor
Fecha (Must contain a date in M/D/YYYY format)
Nombre completo del estudiante
Identificación del estudiante

Consent and Liability Release: PSESD | Consentimiento y Liberación de responsabilidad: PSESD

As a parent or guardian of a student requesting to voluntarily participate in the 21st CCLC After School Program, I hereby acknowledge that I have read, understood and agreed to the following:

  • I hereby give my permission for my child to participate in the21st CCLC After School Program.
  • I understand that the 21st CCLC After School Program, the Puget Sound Educational Service District (PSESD), its officers, agents, employees, volunteers and partnering agencies who are affiliated with the after school program will do all that is possible to provide safety and security for my student, but I understand that there are certain risks associated with participation in the proposed activities that are not avoidable.
  • Proposed activities include but are not limited to classroom instruction/studies, games, activities, outdoor play and field trips.
  • I acknowledge that this activity entails known and unanticipated risks, which could result in physical or emotional injury, paralysis or death, as well as damage to property, or to third parties. I understand that such risks simply cannot be eliminated without jeopardizing the essential qualities of the activity.
  • I certify that my child has no medical or physical conditions, which could interfere with his/her safety in this activity.
  • I authorize qualified emergency medical professionals to examine and in the event of injury or serious illness, administer emergency care to the above named student. I understand every effort will be made to contact me to explain the nature of the problem prior to any involved treatment.

In the event it becomes necessary for the program staff – in-charge to obtain emergency care for my student, neither s/he nor the 21st CCLC After School Program, Puget Sound Educational Services District (PSESD) its officers, agents, employees, volunteers, and partnering agencies who are affiliated with the after school program assumes financial liability for expenses incurred because of the accident, injury, illness and/or unforeseen circumstances.

As part of distance learning and online safety practices, online virtual classroom platforms may be used (Microsoft Teams, Zoom, Ring Central, Youtube.com, Parent Vue, Clever, Canvas, Google Voice, etc.) to hold academic classes and enrichment activities. I understand that the District does not own or operate many of these web-based tools and applications, nor did it develop them. I acknowledge that in order for my child to use programs and services offered via those web-based tools and applications, certain personal identifying information may need to be provided such as the student’s name, teacher’s name, birthdate, and email address and login, and that the web-based tools and applications may also collect identifiable information such as name, school, the student’s device, network, internet connection, IP address(es), and operating systems. I also understand that the third-party providers of these web-based tools and applications may require consent for disclosure of information to third parties due to legal requirements for the use of their particular web-based tool or application by children of a certain age (e.g. under 13) or other applicable laws.

I also understand that while these web-based tools and applications offer great flexibility for delivery of educational resources and remote learning opportunities, internet based communication is not guaranteed to be secure or confidential, and there is some level of risk of a release of personally identifiable information regarding my child.

I understand that the District cannot control any third-party access to personally identifiable information and relies upon the quality controls of the provider of the tools and applications, and thus I will not hold the District responsible if any third party gains access to personally identifiable information. I further understand that the District requests that remote learning or services NOT be video or audio recorded, but it cannot guarantee that any such sessions will not be recorded, monitored, and/or viewed by other people who may be in the presence of other students.

I acknowledge and authorize my child ___________________________ to participate in online virtual academic classes/enrichment activities while attending the 21st CCLC After School Program.

Español:
Como padre o tutor de un estudiante que solicita participar voluntariamente en el Programa Extraescolar 21st CCLC, por medio del presente reconozco que he leído, entendido y aceptado lo siguiente:

  • Por medio del presente doy mi permiso para que mi hijo participe en el Programa Extraescolar 21st CCLC.
  • Entiendo que el Programa Extraescolar 21st CCLC, el Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound (Puget Sound Educational Service District, PSESD), sus funcionarios, agentes, empleados, voluntarios y agencias asociadas que estén afiliadas con el programa extraescolar harán todo lo posible por proporcionar protección y seguridad para mi estudiante, pero entiendo que existen ciertos riesgos vinculados con la participación en las actividades propuestas que no se pueden evitar.
  • Las actividades propuestas incluyen, pero no se limitan a la formación/estudios en el aula, juegos, actividades, juegos al aire libre y excursiones.
  • Reconozco que esta actividad implica riesgos conocidos e imprevistos que podrían causar una lesión física o emocional, parálisis o la muerte, así como daño a la propiedad o a terceros. Entiendo que dichos riesgos simplemente no pueden eliminarse sin poner en peligro las características esenciales de la actividad.
  • Certifico que mi hijo no presenta condiciones médicas o físicas que podrían interferir con su seguridad en esta actividad.
  • Autorizo a los profesionales médicos de emergencia calificados para que examinen y, en caso de lesión o enfermedad grave, administren atención de emergencia al estudiante arriba mencionado. Entiendo que se hará todo lo posible por comunicarse conmigo para explicarme la naturaleza del problema antes de realizar cualquier tratamiento.

En caso de que fuese necesario que el personal del programa a cargo obtenga atención médica de emergencia para mi estudiante, ni dicho personal ni el Programa Extraescolar 21st CCLC, el Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound (PSESD), sus funcionarios, agentes, empleados, voluntarios y agencias asociadas que estén afiliadas con el programa extraescolar asumirán responsabilidad financiera alguna por los gastos incurridos debido al accidente, la lesión, la enfermedad o circunstancias imprevistas.

Como parte del aprendizaje a distancia y las prácticas de seguridad en línea, se pueden usar plataformas de clases virtuales en línea (Microsoft Teams, Zoom, Ring Central, Youtube.com, Parent Vue, Clever, Canvas, Google Voice, etc.) para dar clases académicas o actividades complementarias. Entiendo que el distrito no es propietario ni opera muchas de estas herramientas y aplicaciones en la web, ni las diseñó. Acepto que, para que mi hijo use programas y servicios ofrecidos a través de esas herramientas y aplicaciones en la web, es posible que sea necesario proporcionar determinada información de identificación personal como el nombre del estudiante, el nombre del profesor, la fecha de nacimiento, la dirección de correo electrónico y el nombre de usuario, y las herramientas y aplicaciones en la web también puede recopilar información identificable como el nombre, la escuela, el dispositivo del estudiante, la red, la conexión de Internet, la dirección IP y los sistemas operativos. También entiendo que los proveedores externos de las herramientas y aplicaciones en la web pueden solicitar el consentimiento para revelar información de terceros debido a requisitos legales para el uso de herramientas o aplicaciones en la web por parte de niños de determinada edad (por ejemplo, menores de 13 años) u según otras leyes aplicables.

También entiendo que, aunque estas herramientas y aplicaciones en la web ofrecen gran flexibilidad en la entrega de recursos educativos y oportunidades de aprendizaje remoto, no se garantiza que la comunicación en Internet sea segura o confidencial, y hay un cierto nivel de riesgo de que se revele información de identificación personal de mi hijo. Entiendo que el distrito no puede controlar el acceso externo a la información de identificación personal y depende de los controles de calidad de las herramientas y aplicaciones por parte del proveedor; por lo tanto, no responsabilizaré al Distrito si algún tercero obtiene acceso a información de identificación personal. También entiendo que el Distrito solicita que el aprendizaje o los servicios remotos NO se graben en video o audio, pero no puede garantizar que otras personas que puedan estar con los estudiantes graben, monitoreen o vean dichas sesiones.

Acepto y autorizo a mi hijo ________________ a participar en clases académicas o actividades complementarias virtuales en línea mientras asiste Programa Extraescolar del 21st CCLC.

Firma del padre/tutor
Fecha (Must contain a date in M/D/YYYY format)
Nombre completo del estudiante
Identificación del estudiante

City of Kent Liability Release | Liberación de la ciudad de Kent

I assume all risks and hazards associated with my participation in the recreation program. Additionally, I release from responsibility any person providing transportation to and from activities. In case of any injury or damages associated with my participation, I do hereby release and hold harmless the City of Kent, its elected and appointed officials and employees, the organizers, sponsor, supervisor, or any volunteer connected with the program from all claims, injuries, damages, losses, or suits, including attorney fees, arising out of or in connection with the program, including any risk posed or harm caused by my participation during the current COVID-19 pandemic. I agree to: (i) comply with any safety precautions imposed by event organizers in response to the current COVID-19 pandemic, (ii) truthfully respond to any COVID-19 screening inquiry, and (iii) not participate in any event if I or anyone in my household is experiencing any COVID-19 symptom or has been in recent contact with a person who has tested positive for COVID-19. In the absence of signature, payment of fees and participation in the program shall constitute acceptance of the conditions set forth in this release.

I grant full permission to the City of Kent for it to use any photographs, video tapes, motion pictures, recordings, or any other record of this program for any City of Kent informational or promotional use.

Español:
Asumo todos los riesgos y peligros relacionados con mi participación en el programa de recreación. Además, eximo de toda responsabilidad a cualquier persona que proporcione transporte hacia las actividades y desde estas. En caso de cualquier lesión o daño relacionado con mi participación, por la presente eximo a la ciudad de Kent, sus empleados y funcionarios electos y designados, los organizadores, los patrocinadores, los supervisores o cualquier voluntario vinculado con el programa de todas las reclamaciones, lesiones, daños, pérdidas o juicios, incluidos los honorarios de los abogados, que surjan del programa o en relación con este, incluido cualquier riesgo o daño causado por mi participación durante la actual pandemia del COVID-19. Acepto: (i) cumplir con las precauciones de seguridad impuestas por los organizadores del evento en respuesta a la actual pandemia de la COVID-19, (ii) responder con sinceridad a cualquier consulta sobre pruebas de detección de COVID-19 y (iii) no participar en ningún evento si yo o alguien en mi hogar manifiesta algún síntoma de COVID-19 o ha estado en contacto reciente con una persona que dio positivo en la prueba de COVID-19. A falta de una firma, el pago de las cuotas y la participación en el programa representarán la aceptación de las condiciones establecidas en este comunicado.

Doy permiso total a la ciudad de Kent para que utilice fotografías, cintas de video, películas, grabaciones o cualquier otro registro de este programa para cualquier uso informativo o promocional de la ciudad de Kent.

Firma del padre/tutor
Fecha (Must contain a date in M/D/YYYY format)
Nombre completo de estudiante
Identificación del estudiante

Photography and Video Release: PSESD | Authorización para tomar fotografías y grabar en video: PSESD

Your child is participating in the 21st CCLC After School Program offered by Puget Sound Educational Service District (PSESD). We are requesting your permission to use your child’s photograph, and/or presence in audio and video clips in our agency publications and website. Video clips may be used on public/commercial television channels, the school district or PSESD websites, and/or print materials. All of our articles and pictures show students and educators in a positive light. PSESD is a Washington state public education agency that serves the schools in King and Pierce Counties and Bainbridge Island. Our website is www.psesd.org.

If you have any questions or concerns, please contact the Communications Office at PSESD, at 425-917-7607 or jthorn@psesd.org.

By signing this form you agree to the following: I give my consent to have my child’s photo and/or audio and video recording for video, print, and/or audio reproduction on the Puget Sound Educational Service District public website, and for other informational and instructional uses associated with Puget Sound Educational Service District. My child’s name will NOT be used in the above situations unless specific approval is requested of me by PSESD staff. This authorization releases Puget Sound Educational Service District of any or all liabilities that may result from participation. Any revocation of this consent should be given in writing.

 

Español:
Su hijo participará en el Programa Extraescolar 21st CCLC ofrecido por el Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound (PSESD). Solicitamos su permiso para utilizar la fotografía de su hijo o su presencia en cortos en audio y video en las publicaciones y el sitio web de nuestra agencia. Los cortos en video pueden utilizarse en canales de televisión pública/comercial, los sitios web del distrito escolar o del PSESD y materiales impresos. Todos nuestros artículos y fotografías muestran a los estudiantes y educadores de manera positiva. El PSESD es una agencia de educación pública estatal de Washington que presta servicios para las escuelas en los condados de King y Pierce y en Bainbridge Island. Nuestro sitio web es www.psesd.org.

Si tiene alguna pregunta o inquietud, llame a la Oficina de Comunicaciones del PSESD al 425-917-7607 o escriba a jthorn@psesd.org.

Al firmar este formulario, usted acepta lo siguiente: Doy mi consentimiento para que la fotografía y/o la grabación en audio y video de mi niño se utilice en medios de reproducción en video, impresos y/o de audio en el sitio web público del Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound, y con otros fines informativos y educativos asociados con el Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound. El nombre de mi hijo NO se utilizará en las situaciones anteriores, a menos que el personal del PSESD solicite mi aprobación específica. Esta autorización libera al Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound de toda responsabilidad que pueda surgir de la participación. Toda revocación de este consentimiento debe proporcionarse por escrito.

Firma del padre/tutor​
Fecha​ (Must contain a date in M/D/YYYY format)
Nombre completo del estudiante​
Identifación del estudiante​

Consent to Share Records: PSESD | Consentimiento para compartir registros: PSESD

The Puget Sound Educational Service District (PSESD) would like to collect data on activities and events taking place in school-related programs as an authorized representative that operates the educational 21st CCLC programs. The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) require 21st Century Community Learning Center (21st CCLC) to obtain prior written consent from the parent, guardian before releasing any personally identifiable information about a student.

The information requested will be used, to meet State and Federal annual reporting requirements as a result of receiving state and federal funds, to obtain continued funding for the program, to monitor effectiveness and calculate the impact the 21st CCLC has on student achievement, to improve the 21st CCLC, and to provide educational support and assistance to students.

Records Disclosure: By signing this form, I grant the school my student attends permission to disclose to the Puget Sound ESD 21st CCLC the following information: * Demographic information including birth date, school ID numbers, SSID (Student State Identifier), racial/ethnic group, gender, grade level, English proficiency, free or reduced price lunch eligibility, special needs status and other demographic information * Student assessment data including test scores, grades and school day attendance * Information gathered through surveys or talks with you, your child and your child’s teachers about your child’s progress and participation in 21st CCLC activities

Limits to disclosure: I understand that disclosure of information will meet these conditions: Puget Sound ESD 21st CCLC will not seek release of information beyond the information specified in this form. Individual student information will not be made public and your child’s name or identifying information will not be used in any report. Your child’s personal information and questionnaire responses will be securely stored, transferred, and handled so only a limited number of authorized staff have access to it. All records that contain personally identifiable information will be destroyed at end of reporting period.

Re-disclosure to other parties: I also grant permission to the 21st CCLC to re-disclose this information to the following parties to meet mandatory reporting requirements: * Washington State Office of the Superintendent of Public Instruction (OSPI) in their role as provider of state funds for the program and the organization selected by them to be the state-wide 21st CCLC evaluator.

Period of agreement: I understand this agreement remains in effect throughout my student’s enrollment in 21st CCLC or until rescinded in writing. This agreement can be rescinded at any time by written request, dated and signed except to the extent that the 21st CCLC has already acted on this consent. Written revocations should be sent the after school coordinator.

*I have read the above information and I give permission for my child to participate in the evaluation of the 21st CCLC program. If you have any questions please contact the after school coordinator.

* School day discipline.

Español:
El Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound (PSESD) desea recopilar datos sobre las actividades y los eventos que tienen lugar en programas relacionados con la escuela en carácter de representante autorizado que administra los programas educativos del 21st CCLC. La Ley de Derechos Educativos y de Privacidad de la Familia (Family Educational Rights and Privacy Act, FERPA) exige que el Centro Comunitario de Aprendizaje del Siglo 21 (21st CCLC) obtenga el previo consentimiento por escrito del padre o tutor antes de divulgar cualquier información que identifique personalmente al estudiante.

La información solicitada se utilizará, a fin de cumplir con los requisitos estatales y federales de reporte anual como resultado de la recepción de fondos estatales y federales, para obtener financiamiento continuo para el programa, supervisar la eficacia y calcular el impacto que el 21st CCLC tiene sobre los logros del estudiante, mejorar el 21st CCLC y proporcionar apoyo y asistencia educativas a los estudiantes.

Divulgación sobre los registros: Al firmar este formulario, autorizo a la escuela a la que asiste mi estudiante a divulgar al 21st CCLC del PSESD la siguiente información: * información demográfica, incluida la fecha de nacimiento, los números de identificación escolar, el Identificador Estatal del Estudiante (Student State Identifier, SSID), grupo racial/étnico, género, nivel escolar, dominio del inglés, elegibilidad para el almuerzo gratuito o a precio reducido, estatus de necesidades especiales y otra información demográfica * datos de evaluación del estudiante, incluidos puntajes de pruebas, calificaciones y asistencia a la jornada escolar * información recopilada a través de encuestas o charlas con usted, su hijo o los maestros de su hijo acerca del progreso y la participación de su hijo en las actividades del 21st CCLC

Límites para la divulgación: Entiendo que la divulgación de información cumplirá con estas condiciones: El 21st CCLC del PSESD no solicitará la divulgación de información más allá de la información especificada en este formulario. La información individual del estudiante no se hará pública y el nombre de su niño o la información de identificación no se utilizarán en ningún informe. La información personal de su hijo y las respuestas del cuestionario se almacenarán, transferirán y manejarán de forma segura de manera que solo una cantidad limitada de los miembros del personal autorizado tengan acceso a ellas. Todos los registros que contienen información de identificación personal se destruirán al final del período de reporte.

Nueva divulgación a otras partes: También autorizo al 21st CCLC a volver a divulgar esta información a las siguientes partes para cumplir con los requisitos de informe obligatorio: * Oficina Estatal del Superintendente de Instrucción Pública de Washington (Office of the Superintendent of Public Instruction, OSPI) en su papel como proveedor de fondos estatales para el programa y la organización seleccionada por ellos para ser el evaluador a nivel estatal del 21st CCLC.

Período del acuerdo: Entiendo que este acuerdo seguirá vigente mientras mi estudiante siga inscrito en el 21st CCLC o hasta que se rescinda por escrito. Este acuerdo puede rescindirse en cualquier momento por medio de una solicitud por escrito, fechada y firmada, salvo en la medida en que el 21st CCLC ya haya actuado en virtud de este consentimiento. Las revocaciones por escrito deberían ser enviadas al coordinador extraescolar.

*He leído la información anterior y doy permiso para que mi hijo participe en la evaluación del Programa 21st CCLC. Si tiene alguna pregunta comuníquese con el coordinador extraescolar.

* Disciplina durante la jornada escolar.

Firma del padre/tutor
Fecha (Must contain a date in M/D/YYYY format)
Nombre completo del estudiante
Identificación del estudiante

Mill Creek Field Trip Consent Agreement and Authorization

Student Information (Información del estudiante)

To be completed by parent/guardian or student at least 18 years of age
(Debe ser completada por los padres/tutor o el estudiante de al menos 18 años de edad)

Student NamerequiredNombre del estudiante
First Name
Last Name
Nombre del estudiante
Fecha de nacimiento del estudiante (Must contain a date in M/D/YYYY format)
Contacto del estudiante - Dirección​​
Contacto del estudiante - N.º de teléfono particular​
Parent/Guardian Contact - NamerequiredContacto de los padres/tutor - Nombre​
First Name
Last Name
Contacto de los padres/tutor - Nombre​
Contacto de los padres/tutor - N.º de teléfono celular​​
Contacto de los padres/tutor - N.º de teléfono laboral​
Médico - nombre​
Médico - N.º de teléfono:​​
Contacto de emergencia - nombre​​
Contacto de emergencia - Relación​​​
Contacto de emergencia - N.º de teléfono​​​​
Problemas de salud del estudiante, información de medicamentos o información de alergias​

Consent and Agreement to Participate
(Consentimiento y acuerdo para participar)

To be completed by parent/guardian or student at least 18 years of age
(Debe ser completado por los padres/tutor o el estudiante de al menos 18 años de edad)

Acknowledgement and Assumption of Risk:

I understand that the above-named student’s participation in the field trip and activities described above is voluntary and is not required. I have read and understand the description of the field trip including the description of activities and potential risks associated with this field trip. I understand that this field trip involves activities off school property and that the 21st CCLC After School Program and its employees and volunteers are not responsible for the condition of any non-school property. I understand that such risks cannot be eliminated without jeopardizing the essential qualities of the activity.

I acknowledge that there are inherent risks associated with participation in the field trip and activities, including risks that are known, unknown, foreseen, and unforeseeable. I acknowledge that the field trip involves risks associated with travel, events, activities, and other potential risks identified in this field trip consent and authorization form and any attachments. I acknowledge that this field trip and activities includes risks that could result in personal injury, physical injury, emotional injury, paralysis, death, damage to property, and/or damage to third parties.

 

Español:

Reconocimiento y asunción de riesgo:

Comprendo que la participación del estudiante antes nombrado en la excursión y en las actividades descritas anteriormente es voluntaria y no es obligatoria. He leído y entiendo la descripción de la excursión, que incluye la descripción de las actividades y los riesgos potenciales asociados con esta excursión. Entiendo que esta excursión involucra actividades fuera de las instalaciones de la escuela y que el programa después de la escuela del Centro de Aprendizaje de la Comunidad del siglo XXI (21st Century Community Learning Center, 21st CCLC), sus empleados y voluntarios no son responsables de la condición de ninguna propiedad que no sea de la escuela. Entiendo que tales riesgos no se pueden eliminar sin comprometer las cualidades esenciales de la actividad.

Reconozco que existen riesgos inherentes asociados con la participación en la excursión y en las actividades, incluidos los riesgos que se conocen, que se desconocen, los que se prevén y los imprevisibles. Reconozco que la excursión involucra riesgos asociados con el viaje, los eventos, las actividades, y otros riesgos potenciales identificados en este formulario de consentimiento y autorización de la excursión y en cualquier adjunto. Reconozco que esta excursión y las actividades incluyen riesgos que podrían resultar en una lesión personal, lesión física, lesión emocional, parálisis, muerte, daño a la propiedad o daño a terceros.

Iniciales​

Medical Authorization:

I certify that the above-named student has no medical or physical conditions that could interfere with his/her safety in participating in this field trip. I certify that I have disclosed any pertinent health concerns, medication information, or allergy information above.

I authorize qualified emergency medical professionals to examine and in the event of injury or serious illness, administer emergency care to the above-named student. I understand every effort will be made to contact me to explain the nature of the problem prior to any involved treatment.

In the event it becomes necessary for the 21st CCLC After School Program staff-in-charge to obtain emergency care for the above-named student, neither the 21st CCLC After School Program nor the staff-in-charge assumes financial liability for expenses incurred, including medical expenses, because of the accident, injury, illness and/or unforeseen circumstances.

 

Español:

Autorización médica:

Certifico que el estudiante antes nombrado no tiene afecciones médicas ni físicas que puedan interferir con su seguridad al participar de esta excursión. Certifico que he revelado anteriormente todos los problemas de salud pertinentes, la información de medicamentos o la información de alergias.

Autorizo a los profesionales médicos de emergencia a examinar y, en caso de lesión o enfermedad grave, administrar los cuidados de emergencia al estudiante antes nombrado. Entiendo que se hará todo lo posible para contactarme y explicarme la naturaleza del problema antes de la implicación de cualquier tratamiento.

En caso de que el personal encargado del programa después de la escuela del 21st CCLC necesite obtener asistencia médica de emergencia para el estudiante antes nombrado, ni el programa después de la escuela del 21st CCLC ni el personal encargado se responsabiliza financieramente por los gastos generados, incluidos los gastos médicos, debido al accidente, a la lesión, a la enfermedad o a las circunstancias imprevistas.

Iniciales​

COVID Disclosure and Release

The novel coronavirus (“COVID-19”) has been classified by the World Health Organization as a global pandemic and has spread across the state of Washington. COVID-19 is a new disease and the state of scientific and medical knowledge regarding COVID-19 is limited and evolving. There remain unknowns regarding how the disease is spread and contracted and there is currently no known treatment, cure, or vaccine for COVID-19. COVID-19 is reported to be highly contagious and spread easily from person to person. COVID-19 may result in serious illness, debilitating injury, or death. Older adults and people of any age, including children, who have serious underlying medical conditions might be at higher risk for severe illness or death from COVID-19.

The 21st CCLC After School Program has put in place measures in an effort to reduce the spread of COVID-19. However, notwithstanding any such efforts, it is simply not possible to guarantee that COVID-19 is not present nor to prevent you or your child from becoming exposed to, contracting, or spreading COVID-19. By entering 21st CCLC After School Program premises, attending school in-person, attending or participating in 21st CCLC After School Program activities in-person, and/or attending or participating in the above listed Field Trips, you and your child are exposed to the risk of contracting or spreading COVID-19. By participating in certain activities associated with greater rates of disease transmission, you and your child are exposed to a high risk of contracting or spreading COVID-19. Activities that may pose a high risk for COVID-19 include (but are not limited to): group transportation, singing, choir, exercise, athletics, any activity where people are closer than 6 feet apart, any large gathering of people indoors, and this Activity.

Assumption of Risk for COVID-19: I understand that my child’s participation in this Activity is voluntary and is not required. By signing below, I acknowledge that I have carefully read the above; understand the risks of COVID-19 associated with entering 21st CCLC After School Program premises or facilities, attending school in-person, participating in 21st CCLC After School Program activities in-person, and/or participating in this Activity. I voluntarily assume such risks, including the risk of serious illness, debilitating injury, or death to my child and myself. By signing below, I further acknowledge that I understand that the risk of exposure to, contracting, or spreading COVID-19 may result from the acts, omissions, or negligence of myself and others, including but not limited to the 21st CCLC After School Program employees, agents, representatives, volunteers; other students, program participants, and their families; and/or other individuals who may be present in school facilities or in attendance at any school activity. I knowingly assume such risks, including the risk of serious illness, debilitating injury, or death to myself arising out of my child’s participation in this activity.

Waiver of Liability/Hold Harmless: By signing below, and inconsideration for providing my child the opportunity to participate in the Activity, I voluntarily agree to waive and discharge any and all claims against the 21st CCLC After School Program related to or arising out of COVID-19, and voluntarily release the 21st CCLC After School Program from liability for any exposure to or illness or injury from COVID-19, including claims for negligent actions of the 21st CCLC After School Program or its employees, agents, representatives, and volunteers related to or arising out of COVID-19, on behalf of myself to the fullest extent allowed by law. By signing below, and inconsideration for providing my child the opportunity to participate in the Activity, I agree to release, discharge, and hold harmless the 21st CCLC After School Program and its employees, agents, volunteers, and representatives from all liability, claims, causes of action, or demands, including attorney fees, fines, fees, or other costs (e.g. medical costs) arising out of any exposure to or illness or injury from COVID-19.

If my child shows COVID symptoms during a field trip, I understand I will need to pick up my child at the field trip location (21st CCLC staff have been COVID trained and are connected with your child’s school COVID Coordinator to make sure we are knowledgeable of the COVID symptoms and provide safe protocols).

Español:

Divulgación y comunicado sobre el COVID-19

La Organización Mundial de la Salud ha clasificado al nuevo coronavirus (COVID-19) como una pandemia que se ha propagado en todo el estado de Washington. El COVID-19 es una nueva enfermedad y el estado de conocimiento científico y médico sobre el COVID-19 es limitado y está en desarrollo. Sigue habiendo interrogantes sobre cómo se propaga y se contrae la enfermedad, y no existe actualmente ningún tratamiento conocido, cura o vacuna para el COVID-19. Se informa que el COVID-19 es altamente contagioso y se transmite de persona a persona. El COVID-19 puede derivar en una enfermedad grave, lesión debilitante o la muerte. Los adultos mayores o personas de cualquier edad, incluidos los niños, que tienen afecciones médicas subyacentes graves podrían tener un mayor riesgo de enfermedad grave o muerte por COVID-19.

El programa después de la escuela del 21st CCLC ha implementado medidas en un esfuerzo por reducir la propagación del COVID-19. Sin embargo, a pesar de dichos esfuerzos, simplemente no es posible garantizar que el COVID-19 no esté presente ni evitar que usted o su hijo se expongan al COVID-19, lo contraigan o lo propaguen. Usted y su hijo están expuestos al riesgo de contraer o propagar el COVID-19 al ingresar a los establecimientos del programa después de la escuela del 21st CCLC, al asistir a la escuela en persona, al participar de las actividades del programa después de la escuela del 21st CCLC en persona, al asistir o al participar de las excursiones enumeradas anteriormente. Además, el riesgo de contraer o propagar el COVID-19 para usted y su hijo es mayor si participan en ciertas actividades asociadas a mayores tasas de transmisión de la enfermedad. Las actividades que pueden implicar un riesgo elevado de contraer el COVID-19 incluyen (entre otras) transporte del grupo, canto, coro, ejercicio, atletismo, cualquier actividad donde las personas estén a menos de 6 pies de distancia, cualquier reunión con muchas personas en ambientes cerrados, y esta actividad.

Asunción del riesgo del COVID-19: Entiendo que la participación de mi hijo en esta actividad es voluntaria y no es obligatoria. Al firmar abajo, reconozco que he leído cuidadosamente lo antedicho; entiendo los riesgos del COVID-19 asociados con el ingreso a los establecimientos o a las instalaciones del programa después de la escuela del 21st CCLC, al asistir a la escuela en persona, al participar de las actividades del programa después de la escuela del 21st CCLC en persona, o al participar en esta actividad. Asumo voluntariamente esos riesgos, que incluyen el riesgo de enfermedad grave, lesión debilitante o muerte tanto para mi hijo como para mí. Al firmar abajo, además, reconozco que entiendo que el riesgo de exposición al COVID-19, de contraerlo o de propagarlo puede resultar de los actos, las omisiones o la negligencia de mí mismo y de otros, que incluye, entre otros, a los empleados, agentes, representantes, voluntarios del programa después de la escuela del 21st CCLC; otros estudiantes, participantes del programa, y sus familias u otros individuos que puedan estar presentes en las instalaciones de la escuela o en asistencia a cualquier actividad escolar. Asumo con conocimiento tales riesgos, incluido el riesgo de enfermedad grave, lesión debilitante o muerte para mí mismo que surge a partir de la participación de mi hijo en esta actividad.

Renuncia de responsabilidad/exención de responsabilidad: Al firmar abajo, y en consideración de proporcionar a mi hijo la oportunidad de participar en la actividad, estoy de acuerdo voluntariamente a renunciar y exonerar todo reclamo contra el programa después de la escuela del 21st CCLC relacionado con el COVID-19 o que surja a partir del mismo, y liberar voluntariamente de responsabilidad al programa después de la escuela del 21st CCLC de cualquier exposición al COVID-19, enfermedad o lesión por esto, incluidas las reclamaciones por acciones negligentes del programa después de la escuela del 21st CCLC o de sus empleados, agentes, representantes y voluntarios relacionadas con el COVID-19 o que surjan a partir de esto, en nombre de mí mismo hasta donde la ley lo permita. Al firmar abajo, y en consideración de proporcionar a mi hijo la oportunidad de participar en la actividad, estoy de acuerdo con liberar, exonerar, y eximir al programa después de la escuela del 21st CCLC y sus empleados, agentes, voluntarios y representantes de toda responsabilidad, reclamaciones, causas de acción, o demandas, incluidos los honorarios de abogados, las multas, las tarifas u otros costos (p. ej., costos médicos) que surjan a partir de cualquier exposición al COVID-19, o enfermedad o lesión por esto.

Si mi hijo muestra síntomas de COVID-19 durante una excursión, entiendo que deberé pasar a buscar a mi hijo en el lugar de la excursión (el personal del 21st CCLC fue capacitado para tratar casos de COVID-19 y está conectado con el coordinador de casos de COVID-19 de la escuela de su hijo para garantizar que estemos informados sobre los síntomas de la enfermedad y proporcionemos protocolos seguros).

Iniciales​

Consent, Agreement, and Authorization to Participate:

I certify that I am the parent and/or legal guardian of the above-named student OR am the above-named student and am 18 years of age or older, that I have read and understand the above Field Trip Consent Agreement and Authorization (including any field trip information and any related attachments, acknowledgment and assumption of risk, and medical authorization), that I accept and agree to be bound by the terms and conditions of the above Agreement, and that I hereby give permission for my child to participate in/agree to participate in all aspects of this field trip.

 

Español:

Consentimiento, acuerdo y autorización para participar:

Certifico que soy el padre, la madre o el tutor legal del estudiante antes nombrado O soy el estudiante antes nombrado y soy mayor de 18 años de edad; que he leído y entiendo el acuerdo de consentimiento y autorización para la excursión anteriormente nombrada (que incluye toda la información de la excursión y todos los adjuntos relacionados, el reconocimiento y la asunción de los riesgos, y la autorización médica); que acepto y estoy de acuerdo a estar sujeto a los términos y condiciones del acuerdo mencionado; y que por la presente doy permiso a mi hijo a participar/estoy de acuerdo en participar en todos los aspectos de esta excursión.

Iniciales​

Firma de los padres/tutor/estudiante mayor de 18 años de edad​
Fecha​ (Must contain a date in M/D/YYYY format)