Mill Creek Middle School After School Program Registration

If you have any questions or need additional support completing the forms, please feel free to contact Jon-Paul Bulala by email or calling 253-373-6430. If you would like your registration form mailed instead, contact Jon-Paul as well.

Completed forms may also be submitted to Jon-Paul Bulala via email or by mailing to:

Meeker Middle School After School Program
Attn: Jon Bulala, Expanded Learning Programs
800 Oakesdale Ave. SW, Renton, WA 98057

Online Registration Form

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Field Trip Details

Details for each field trip are listed below by date. Please complete the online Field Trip Consent Agreement and Authorization form below to participate.

Field Trip Consent Agreement and Authorization (Acuerdo de Consentimiento y Autorización para la Excursión)

Required

Student Information (Información del estudiante)

To be completed by parent/guardian or student at least 18 years of age
(Debe ser completada por los padres/tutor o el estudiante de al menos 18 años de edad)

Nombre del estudiante
Fecha de nacimiento del estudiante (Must contain a date in M/D/YYYY format)
Contacto del estudiante - Dirección​
Contacto del estudiante - N.º de teléfono particular
Contacto de los padres/tutor - Nombre
Contacto de los padres/tutor - N.º de teléfono celular​
Contacto de los padres/tutor - N.º de teléfono laboral
Médico - nombre
Médico - N.º de teléfono:​
Contacto de emergencia - nombre​
Contacto de emergencia - Relación​​
Contacto de emergencia - N.º de teléfono​​​
Problemas de salud del estudiante, información de medicamentos o información de alergias

Consent and Agreement to Participate
(Consentimiento y acuerdo para participar)

To be completed by parent/guardian or student at least 18 years of age
(Debe ser completado por los padres/tutor o el estudiante de al menos 18 años de edad)

Acknowledgement and Assumption of Risk:

I understand that the above-named student’s participation in the field trip and activities described above is voluntary and is not required. I have read and understand the description of the field trip including the description of activities and potential risks associated with this field trip. I understand that this field trip involves activities off school property and that the 21st CCLC After School Program and its employees and volunteers are not responsible for the condition of any non-school property. I understand that such risks cannot be eliminated without jeopardizing the essential qualities of the activity.

I acknowledge that there are inherent risks associated with participation in the field trip and activities, including risks that are known, unknown, foreseen, and unforeseeable. I acknowledge that the field trip involves risks associated with travel, events, activities, and other potential risks identified in this field trip consent and authorization form and any attachments. I acknowledge that this field trip and activities includes risks that could result in personal injury, physical injury, emotional injury, paralysis, death, damage to property, and/or damage to third parties.

 

Español:

Reconocimiento y asunción de riesgo:

Comprendo que la participación del estudiante antes nombrado en la excursión y en las actividades descritas anteriormente es voluntaria y no es obligatoria. He leído y entiendo la descripción de la excursión, que incluye la descripción de las actividades y los riesgos potenciales asociados con esta excursión. Entiendo que esta excursión involucra actividades fuera de las instalaciones de la escuela y que el programa después de la escuela del Centro de Aprendizaje de la Comunidad del siglo XXI (21st Century Community Learning Center, 21st CCLC), sus empleados y voluntarios no son responsables de la condición de ninguna propiedad que no sea de la escuela. Entiendo que tales riesgos no se pueden eliminar sin comprometer las cualidades esenciales de la actividad.

Reconozco que existen riesgos inherentes asociados con la participación en la excursión y en las actividades, incluidos los riesgos que se conocen, que se desconocen, los que se prevén y los imprevisibles. Reconozco que la excursión involucra riesgos asociados con el viaje, los eventos, las actividades, y otros riesgos potenciales identificados en este formulario de consentimiento y autorización de la excursión y en cualquier adjunto. Reconozco que esta excursión y las actividades incluyen riesgos que podrían resultar en una lesión personal, lesión física, lesión emocional, parálisis, muerte, daño a la propiedad o daño a terceros.

Iniciales

Medical Authorization:

I certify that the above-named student has no medical or physical conditions that could interfere with his/her safety in participating in this field trip. I certify that I have disclosed any pertinent health concerns, medication information, or allergy information above.

I authorize qualified emergency medical professionals to examine and in the event of injury or serious illness, administer emergency care to the above-named student. I understand every effort will be made to contact me to explain the nature of the problem prior to any involved treatment.

In the event it becomes necessary for the 21st CCLC After School Program staff-in-charge to obtain emergency care for the above-named student, neither the 21st CCLC After School Program nor the staff-in-charge assumes financial liability for expenses incurred, including medical expenses, because of the accident, injury, illness and/or unforeseen circumstances.

 

Español:

Autorización médica:

Certifico que el estudiante antes nombrado no tiene afecciones médicas ni físicas que puedan interferir con su seguridad al participar de esta excursión. Certifico que he revelado anteriormente todos los problemas de salud pertinentes, la información de medicamentos o la información de alergias.

Autorizo a los profesionales médicos de emergencia a examinar y, en caso de lesión o enfermedad grave, administrar los cuidados de emergencia al estudiante antes nombrado. Entiendo que se hará todo lo posible para contactarme y explicarme la naturaleza del problema antes de la implicación de cualquier tratamiento.

En caso de que el personal encargado del programa después de la escuela del 21st CCLC necesite obtener asistencia médica de emergencia para el estudiante antes nombrado, ni el programa después de la escuela del 21st CCLC ni el personal encargado se responsabiliza financieramente por los gastos generados, incluidos los gastos médicos, debido al accidente, a la lesión, a la enfermedad o a las circunstancias imprevistas.

Iniciales

COVID Disclosure and Release

The novel coronavirus (“COVID-19”) has been classified by the World Health Organization as a global pandemic and has spread across the state of Washington. COVID-19 is a new disease and the state of scientific and medical knowledge regarding COVID-19 is limited and evolving. There remain unknowns regarding how the disease is spread and contracted and there is currently no known treatment, cure, or vaccine for COVID-19. COVID-19 is reported to be highly contagious and spread easily from person to person. COVID-19 may result in serious illness, debilitating injury, or death. Older adults and people of any age, including children, who have serious underlying medical conditions might be at higher risk for severe illness or death from COVID-19.

The 21st CCLC After School Program has put in place measures in an effort to reduce the spread of COVID-19. However, notwithstanding any such efforts, it is simply not possible to guarantee that COVID-19 is not present nor to prevent you or your child from becoming exposed to, contracting, or spreading COVID-19. By entering 21st CCLC After School Program premises, attending school in-person, attending or participating in 21st CCLC After School Program activities in-person, and/or attending or participating in the above listed Field Trips, you and your child are exposed to the risk of contracting or spreading COVID-19. By participating in certain activities associated with greater rates of disease transmission, you and your child are exposed to a high risk of contracting or spreading COVID-19. Activities that may pose a high risk for COVID-19 include (but are not limited to): group transportation, singing, choir, exercise, athletics, any activity where people are closer than 6 feet apart, any large gathering of people indoors, and this Activity.

Assumption of Risk for COVID-19: I understand that my child’s participation in this Activity is voluntary and is not required. By signing below, I acknowledge that I have carefully read the above; understand the risks of COVID-19 associated with entering 21st CCLC After School Program premises or facilities, attending school in-person, participating in 21st CCLC After School Program activities in-person, and/or participating in this Activity. I voluntarily assume such risks, including the risk of serious illness, debilitating injury, or death to my child and myself. By signing below, I further acknowledge that I understand that the risk of exposure to, contracting, or spreading COVID-19 may result from the acts, omissions, or negligence of myself and others, including but not limited to the 21st CCLC After School Program employees, agents, representatives, volunteers; other students, program participants, and their families; and/or other individuals who may be present in school facilities or in attendance at any school activity. I knowingly assume such risks, including the risk of serious illness, debilitating injury, or death to myself arising out of my child’s participation in this activity.

Waiver of Liability/Hold Harmless: By signing below, and inconsideration for providing my child the opportunity to participate in the Activity, I voluntarily agree to waive and discharge any and all claims against the 21st CCLC After School Program related to or arising out of COVID-19, and voluntarily release the 21st CCLC After School Program from liability for any exposure to or illness or injury from COVID-19, including claims for negligent actions of the 21st CCLC After School Program or its employees, agents, representatives, and volunteers related to or arising out of COVID-19, on behalf of myself to the fullest extent allowed by law. By signing below, and inconsideration for providing my child the opportunity to participate in the Activity, I agree to release, discharge, and hold harmless the 21st CCLC After School Program and its employees, agents, volunteers, and representatives from all liability, claims, causes of action, or demands, including attorney fees, fines, fees, or other costs (e.g. medical costs) arising out of any exposure to or illness or injury from COVID-19.

If my child shows COVID symptoms during a field trip, I understand I will need to pick up my child at the field trip location (21st CCLC staff have been COVID trained and are connected with your child’s school COVID Coordinator to make sure we are knowledgeable of the COVID symptoms and provide safe protocols).

Español:

Divulgación y comunicado sobre el COVID-19

La Organización Mundial de la Salud ha clasificado al nuevo coronavirus (COVID-19) como una pandemia que se ha propagado en todo el estado de Washington. El COVID-19 es una nueva enfermedad y el estado de conocimiento científico y médico sobre el COVID-19 es limitado y está en desarrollo. Sigue habiendo interrogantes sobre cómo se propaga y se contrae la enfermedad, y no existe actualmente ningún tratamiento conocido, cura o vacuna para el COVID-19. Se informa que el COVID-19 es altamente contagioso y se transmite de persona a persona. El COVID-19 puede derivar en una enfermedad grave, lesión debilitante o la muerte. Los adultos mayores o personas de cualquier edad, incluidos los niños, que tienen afecciones médicas subyacentes graves podrían tener un mayor riesgo de enfermedad grave o muerte por COVID-19.

El programa después de la escuela del 21st CCLC ha implementado medidas en un esfuerzo por reducir la propagación del COVID-19. Sin embargo, a pesar de dichos esfuerzos, simplemente no es posible garantizar que el COVID-19 no esté presente ni evitar que usted o su hijo se expongan al COVID-19, lo contraigan o lo propaguen. Usted y su hijo están expuestos al riesgo de contraer o propagar el COVID-19 al ingresar a los establecimientos del programa después de la escuela del 21st CCLC, al asistir a la escuela en persona, al participar de las actividades del programa después de la escuela del 21st CCLC en persona, al asistir o al participar de las excursiones enumeradas anteriormente. Además, el riesgo de contraer o propagar el COVID-19 para usted y su hijo es mayor si participan en ciertas actividades asociadas a mayores tasas de transmisión de la enfermedad. Las actividades que pueden implicar un riesgo elevado de contraer el COVID-19 incluyen (entre otras) transporte del grupo, canto, coro, ejercicio, atletismo, cualquier actividad donde las personas estén a menos de 6 pies de distancia, cualquier reunión con muchas personas en ambientes cerrados, y esta actividad.

Asunción del riesgo del COVID-19: Entiendo que la participación de mi hijo en esta actividad es voluntaria y no es obligatoria. Al firmar abajo, reconozco que he leído cuidadosamente lo antedicho; entiendo los riesgos del COVID-19 asociados con el ingreso a los establecimientos o a las instalaciones del programa después de la escuela del 21st CCLC, al asistir a la escuela en persona, al participar de las actividades del programa después de la escuela del 21st CCLC en persona, o al participar en esta actividad. Asumo voluntariamente esos riesgos, que incluyen el riesgo de enfermedad grave, lesión debilitante o muerte tanto para mi hijo como para mí. Al firmar abajo, además, reconozco que entiendo que el riesgo de exposición al COVID-19, de contraerlo o de propagarlo puede resultar de los actos, las omisiones o la negligencia de mí mismo y de otros, que incluye, entre otros, a los empleados, agentes, representantes, voluntarios del programa después de la escuela del 21st CCLC; otros estudiantes, participantes del programa, y sus familias u otros individuos que puedan estar presentes en las instalaciones de la escuela o en asistencia a cualquier actividad escolar. Asumo con conocimiento tales riesgos, incluido el riesgo de enfermedad grave, lesión debilitante o muerte para mí mismo que surge a partir de la participación de mi hijo en esta actividad.

Renuncia de responsabilidad/exención de responsabilidad: Al firmar abajo, y en consideración de proporcionar a mi hijo la oportunidad de participar en la actividad, estoy de acuerdo voluntariamente a renunciar y exonerar todo reclamo contra el programa después de la escuela del 21st CCLC relacionado con el COVID-19 o que surja a partir del mismo, y liberar voluntariamente de responsabilidad al programa después de la escuela del 21st CCLC de cualquier exposición al COVID-19, enfermedad o lesión por esto, incluidas las reclamaciones por acciones negligentes del programa después de la escuela del 21st CCLC o de sus empleados, agentes, representantes y voluntarios relacionadas con el COVID-19 o que surjan a partir de esto, en nombre de mí mismo hasta donde la ley lo permita. Al firmar abajo, y en consideración de proporcionar a mi hijo la oportunidad de participar en la actividad, estoy de acuerdo con liberar, exonerar, y eximir al programa después de la escuela del 21st CCLC y sus empleados, agentes, voluntarios y representantes de toda responsabilidad, reclamaciones, causas de acción, o demandas, incluidos los honorarios de abogados, las multas, las tarifas u otros costos (p. ej., costos médicos) que surjan a partir de cualquier exposición al COVID-19, o enfermedad o lesión por esto.

Si mi hijo muestra síntomas de COVID-19 durante una excursión, entiendo que deberé pasar a buscar a mi hijo en el lugar de la excursión (el personal del 21st CCLC fue capacitado para tratar casos de COVID-19 y está conectado con el coordinador de casos de COVID-19 de la escuela de su hijo para garantizar que estemos informados sobre los síntomas de la enfermedad y proporcionemos protocolos seguros).

Iniciales

Consent, Agreement, and Authorization to Participate:

I certify that I am the parent and/or legal guardian of the above-named student OR am the above-named student and am 18 years of age or older, that I have read and understand the above Field Trip Consent Agreement and Authorization (including any field trip information and any related attachments, acknowledgment and assumption of risk, and medical authorization), that I accept and agree to be bound by the terms and conditions of the above Agreement, and that I hereby give permission for my child to participate in/agree to participate in all aspects of this field trip.

 

Español:

Consentimiento, acuerdo y autorización para participar:

Certifico que soy el padre, la madre o el tutor legal del estudiante antes nombrado O soy el estudiante antes nombrado y soy mayor de 18 años de edad; que he leído y entiendo el acuerdo de consentimiento y autorización para la excursión anteriormente nombrada (que incluye toda la información de la excursión y todos los adjuntos relacionados, el reconocimiento y la asunción de los riesgos, y la autorización médica); que acepto y estoy de acuerdo a estar sujeto a los términos y condiciones del acuerdo mencionado; y que por la presente doy permiso a mi hijo a participar/estoy de acuerdo en participar en todos los aspectos de esta excursión.

Iniciales
Firma de los padres/tutor/estudiante mayor de 18 años de edad
Fecha (Must contain a date in M/D/YYYY format)