* Required

Student Information | Información del estudiante

Nombre​​
Apellido​
Inicial del segundo nombre​​​
Fecha de nacimiento​
Año escolar​
Identificación del estudiante​
Raza/origen étnico​​
Sexo​​
Situación para el almuerzo​​
¿Su hijo recibe Servicios para el Idioma Inglés actualmente?​​
¿Su hijo tiene un Programa de Educación Individualizado o un Plan 504?​​
¿Su hijo es alérgico (comida, látex, medicamentos, etc?​​
Si respondió "Sí", por favor indique la alergia y explique la reacción:​
Por favor indique cualquier restricción dietéca (médica, religiosa, etc.)​
¿Su hijo tiene algún problema de salud/conducta que podría afectar su participación en este programa?​​​
Si respondió "Sí", por favor explique​​​
¿Si hijo se encuentra tomando algún medicamento actualmente?​​
Si respondió "Sí", por favor enumérelos:​​
¿Podemos pedirle a la enfermera escolar que nos permita ver el plan de salud de su niño?​​

Legal Guardian Information | Información del tutor legal

Nombre​
Apellido​
Parentesco​
Dirección​
Ciudad​
Estado​
Código postal​
Idioma principal que habla​
Correo electrónico​
Número telefónico​
Número telefónico alternativo​

Emergency Contact Information | Información de contacto de emergencia

Nombre del contacto​
Parentesco​
Número del contacto​
Número alternativo​

Nombre del contacto 2​
Parentesco​
Número del contacto​
Número alternativo​

Preferred Method of Release (once available for in-person programs) | Método perferido para el momento de la salida (cuando se encuentre disponible para los programas presenciales)

Tras el programa, mi hijo (marque todas las opciones que correspondan):​​
Si respondió, "Otro", por favor explique:​

Transportation (once available for in-person programs) | Transportation (cuando se encuentre disponible para los programas presenciales)

The 21st CCLC Afterschool Program in cooperation with the School District transportation department will make transportation available from the school for those students who are pre-approved (based on the district’s student transportation policy). For the students who live within the walking radius of the district, or who do not wish to take advantage of the approved district provided transportation program; transportation becomes the responsibility of the parent/guardian.

The 21st CCLC Afterschool Program assumes neither liability, nor responsibility for bodily injury or death of students who are approved for transportation but do not utilize this service, or for any student once they are released from the program of at the conclusion of the program.

Español:
El Programa Extraescolar del Centro Comunitario de Aprendizaje del Siglo 21 (21st Century Community Learning Center, 21st CCLC), en colaboración con el departamento de transporte del Distrito Escolar, ofrecerá un servicio de transporte disponible desde la escuela para aquellos estudiantes que están preaprobados (de acuerdo con la política estudiantil de transporte del distrito). Para los estudiantes que viven dentro del radio del distrito que les permite ir a pie o que no desean aprovechar el programa de transporte aprobado y proporcionado por el distrito, el transporte pasará a ser responsabilidad del padre/tutor.

El Programa Extraescolar 21st CCLC no asume responsabilidad ni obligación alguna por lesiones físicas o por el fallecimiento de los estudiantes que reciban la aprobación para el transporte pero que no utilicen el servicio o por cualquier estudiante una vez que sea desvinculado del programa o al término del programa.

Firma del padre/tutor​
Fecha​
Nombre completo del estudiante​
Identificación del estudiante​

Consent and Liability Release: PSESD | Consentimiento y Liberación de responsabilidad: PSESD

As a parent or guardian of a student requesting to voluntarily participate in the 21st CCLC Afterschool Program, I hereby acknowledge that I have read, understood and agreed to the following:

  • I hereby give my permission for my child to participate in the21st CCLC Afterschool Program.
  • I understand that the 21st CCLC Afterschool program, the Puget Sound Educational Service District (PSESD), its officers, agents, employees, volunteers and partnering agencies who are affiliated with the afterschool program will do all that is possible to provide safety and security for my student, but I understand that there are certain risks associated with participation in the proposed activities that are not avoidable.
  • Proposed activities include but are not limited to classroom instruction/studies, games, activities, outdoor play and field trips.
  • I acknowledge that this activity entails known and unanticipated risks, which could result in physical or emotional injury, paralysis or death, as well as damage to property, or to third parties. I understand that such risks simply cannot be eliminated without jeopardizing the essential qualities of the activity.
  • I certify that my child has no medical or physical conditions, which could interfere with his/her safety in this activity.
  • I authorize qualified emergency medical professionals to examine and in the event of injury or serious illness, administer emergency care to the above named student. I understand every effort will be made to contact me to explain the nature of the problem prior to any involved treatment.

In the event it becomes necessary for the program staff – in-charge to obtain emergency care for my student, neither s/he nor the 21st CCLC Afterschool program, Puget Sound Educational Services District (PSESD) its officers, agents, employees, volunteers, and partnering agencies who are affiliated with the afterschool program assumes financial liability for expenses incurred because of the accident, injury, illness and/or unforeseen circumstances.

As part of distance learning and online safety practices, online virtual classroom platforms may be used (Microsoft Teams, Zoom, Ring Central, Youtube.com, Parent Vue, Clever, Canvas, Google Voice, etc.) to hold academic classes and enrichment activities. I understand that the District does not own or operate many of these web-based tools and applications, nor did it develop them. I acknowledge that in order for my child to use programs and services offered via those web-based tools and applications, certain personal identifying information may need to be provided such as the student’s name, teacher’s name, birthdate, and email address and login, and that the web-based tools and applications may also collect identifiable information such as name, school, the student’s device, network, internet connection, IP address(es), and operating systems. I also understand that the third-party providers of these web-based tools and applications may require consent for disclosure of information to third parties due to legal requirements for the use of their particular web-based tool or application by children of a certain age (e.g. under 13) or other applicable laws.

I also understand that while these web-based tools and applications offer great flexibility for delivery of educational resources and remote learning opportunities, internet based communication is not guaranteed to be secure or confidential, and there is some level of risk of a release of personally identifiable information regarding my child.

I understand that the District cannot control any third-party access to personally identifiable information and relies upon the quality controls of the provider of the tools and applications, and thus I will not hold the District responsible if any third party gains access to personally identifiable information. I further understand that the District requests that remote learning or services NOT be video or audio recorded, but it cannot guarantee that any such sessions will not be recorded, monitored, and/or viewed by other people who may be in the presence of other students.

I acknowledge and authorize my child ___________________________ to participate in online virtual academic classes/enrichment activities while attending the 21st CCLC Afterschool Program.

Español:
Como padre o tutor de un estudiante que solicita participar voluntariamente en el Programa Extraescolar 21st CCLC, por medio del presente reconozco que he leído, entendido y aceptado lo siguiente:

  • Por medio del presente doy mi permiso para que mi hijo participe en el Programa Extraescolar 21st CCLC.
  • Entiendo que el Programa Extraescolar 21st CCLC, el Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound (Puget Sound Educational Service District, PSESD), sus funcionarios, agentes, empleados, voluntarios y agencias asociadas que estén afiliadas con el programa extraescolar harán todo lo posible por proporcionar protección y seguridad para mi estudiante, pero entiendo que existen ciertos riesgos vinculados con la participación en las actividades propuestas que no se pueden evitar.
  • Las actividades propuestas incluyen, pero no se limitan a la formación/estudios en el aula, juegos, actividades, juegos al aire libre y excursiones.
  • Reconozco que esta actividad implica riesgos conocidos e imprevistos que podrían causar una lesión física o emocional, parálisis o la muerte, así como daño a la propiedad o a terceros. Entiendo que dichos riesgos simplemente no pueden eliminarse sin poner en peligro las características esenciales de la actividad.
  • Certifico que mi hijo no presenta condiciones médicas o físicas que podrían interferir con su seguridad en esta actividad.
  • Autorizo a los profesionales médicos de emergencia calificados para que examinen y, en caso de lesión o enfermedad grave, administren atención de emergencia al estudiante arriba mencionado. Entiendo que se hará todo lo posible por comunicarse conmigo para explicarme la naturaleza del problema antes de realizar cualquier tratamiento.

En caso de que fuese necesario que el personal del programa a cargo obtenga atención médica de emergencia para mi estudiante, ni dicho personal ni el Programa Extraescolar 21st CCLC, el Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound (PSESD), sus funcionarios, agentes, empleados, voluntarios y agencias asociadas que estén afiliadas con el programa extraescolar asumirán responsabilidad financiera alguna por los gastos incurridos debido al accidente, la lesión, la enfermedad o circunstancias imprevistas.

Como parte del aprendizaje a distancia y las prácticas de seguridad en línea, se pueden usar plataformas de clases virtuales en línea (Microsoft Teams, Zoom, Ring Central, Youtube.com, Parent Vue, Clever, Canvas, Google Voice, etc.) para dar clases académicas o actividades complementarias. Entiendo que el distrito no es propietario ni opera muchas de estas herramientas y aplicaciones en la web, ni las diseñó. Acepto que, para que mi hijo use programas y servicios ofrecidos a través de esas herramientas y aplicaciones en la web, es posible que sea necesario proporcionar determinada información de identificación personal como el nombre del estudiante, el nombre del profesor, la fecha de nacimiento, la dirección de correo electrónico y el nombre de usuario, y las herramientas y aplicaciones en la web también puede recopilar información identificable como el nombre, la escuela, el dispositivo del estudiante, la red, la conexión de Internet, la dirección IP y los sistemas operativos. También entiendo que los proveedores externos de las herramientas y aplicaciones en la web pueden solicitar el consentimiento para revelar información de terceros debido a requisitos legales para el uso de herramientas o aplicaciones en la web por parte de niños de determinada edad (por ejemplo, menores de 13 años) u según otras leyes aplicables.

También entiendo que, aunque estas herramientas y aplicaciones en la web ofrecen gran flexibilidad en la entrega de recursos educativos y oportunidades de aprendizaje remoto, no se garantiza que la comunicación en Internet sea segura o confidencial, y hay un cierto nivel de riesgo de que se revele información de identificación personal de mi hijo. Entiendo que el distrito no puede controlar el acceso externo a la información de identificación personal y depende de los controles de calidad de las herramientas y aplicaciones por parte del proveedor; por lo tanto, no responsabilizaré al Distrito si algún tercero obtiene acceso a información de identificación personal. También entiendo que el Distrito solicita que el aprendizaje o los servicios remotos NO se graben en video o audio, pero no puede garantizar que otras personas que puedan estar con los estudiantes graben, monitoreen o vean dichas sesiones.

Acepto y autorizo a mi hijo ________________ a participar en clases académicas o actividades complementarias virtuales en línea mientras asiste Programa Extraescolar del 21st CCLC.

Firma del padre/tutor​
Fecha​
Nombre completo del estudiante​
Identificación del estudiante​

City of Kent Liability Release | Liberación de la ciudad de Kent

I assume all risks and hazards associated with my participation in the recreation program. Additionally, I release from responsibility any person providing transportation to and from activities. In case of any injury or damages associated with my participation, I do hereby release and hold harmless the City of Kent, its elected and appointed officials and employees, the organizers, sponsor, supervisor, or any volunteer connected with the program from all claims, injuries, damages, losses, or suits, including attorney fees, arising out of or in connection with the program, including any risk posed or harm caused by my participation during the current COVID-19 pandemic. I agree to: (i) comply with any safety precautions imposed by event organizers in response to the current COVID-19 pandemic, (ii) truthfully respond to any COVID-19 screening inquiry, and (iii) not participate in any event if I or anyone in my household is experiencing any COVID-19 symptom or has been in recent contact with a person who has tested positive for COVID-19. In the absence of signature, payment of fees and participation in the program shall constitute acceptance of the conditions set forth in this release.

I grant full permission to the City of Kent for it to use any photographs, video tapes, motion pictures, recordings, or any other record of this program for any City of Kent informational or promotional use.

Español:
Asumo todos los riesgos y peligros relacionados con mi participación en el programa de recreación. Además, eximo de toda responsabilidad a cualquier persona que proporcione transporte hacia las actividades y desde estas. En caso de cualquier lesión o daño relacionado con mi participación, por la presente eximo a la ciudad de Kent, sus empleados y funcionarios electos y designados, los organizadores, los patrocinadores, los supervisores o cualquier voluntario vinculado con el programa de todas las reclamaciones, lesiones, daños, pérdidas o juicios, incluidos los honorarios de los abogados, que surjan del programa o en relación con este, incluido cualquier riesgo o daño causado por mi participación durante la actual pandemia del COVID-19. Acepto: (i) cumplir con las precauciones de seguridad impuestas por los organizadores del evento en respuesta a la actual pandemia de la COVID-19, (ii) responder con sinceridad a cualquier consulta sobre pruebas de detección de COVID-19 y (iii) no participar en ningún evento si yo o alguien en mi hogar manifiesta algún síntoma de COVID-19 o ha estado en contacto reciente con una persona que dio positivo en la prueba de COVID-19. A falta de una firma, el pago de las cuotas y la participación en el programa representarán la aceptación de las condiciones establecidas en este comunicado.

Doy permiso total a la ciudad de Kent para que utilice fotografías, cintas de video, películas, grabaciones o cualquier otro registro de este programa para cualquier uso informativo o promocional de la ciudad de Kent.

Firma del padre/tutor​
Fecha​
Nombre completo de estudiante​
Identificación del estudiante​

Photography and Video Release: PSESD | Authorización para tomar fotografías y grabar en video: PSESD

Your child is participating in the 21st CCLC Afterschool offered by Puget Sound Educational Service District (PSESD). We are requesting your permission to use your child’s photograph, and/or presence in audio and video clips in our agency publications and website. Video clips may be used on public/commercial television channels, the school district or PSESD websites, and/or print materials. All of our articles and pictures show students and educators in a positive light. PSESD is a Washington state public education agency that serves the schools in King and Pierce Counties and Bainbridge Island. Our website is www.psesd.org.

If you have any questions or concerns, please contact the Communications Office at PSESD, at 425-917-7607 or jthorn@psesd.org.

By signing this form you agree to the following: I give my consent to have my child’s photo and/or audio and video recording for video, print, and/or audio reproduction on the Puget Sound Educational Service District public website, and for other informational and instructional uses associated with Puget Sound Educational Service District. My child’s name will NOT be used in the above situations unless specific approval is requested of me by PSESD staff. This authorization releases Puget Sound Educational Service District of any or all liabilities that may result from participation. Any revocation of this consent should be given in writing.

Español:
Su hijo participará en el Programa Extraescolar 21st CCLC ofrecido por el Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound (PSESD). Solicitamos su permiso para utilizar la fotografía de su hijo o su presencia en cortos en audio y video en las publicaciones y el sitio web de nuestra agencia. Los cortos en video pueden utilizarse en canales de televisión pública/comercial, los sitios web del distrito escolar o del PSESD y materiales impresos. Todos nuestros artículos y fotografías muestran a los estudiantes y educadores de manera positiva. El PSESD es una agencia de educación pública estatal de Washington que presta servicios para las escuelas en los condados de King y Pierce y en Bainbridge Island. Nuestro sitio web es www.psesd.org.

Si tiene alguna pregunta o inquietud, llame a la Oficina de Comunicaciones del PSESD al 425-917-7607 o escriba a jthorn@psesd.org.

Al firmar este formulario, usted acepta lo siguiente: Doy mi consentimiento para que la fotografía y/o la grabación en audio y video de mi niño se utilice en medios de reproducción en video, impresos y/o de audio en el sitio web público del Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound, y con otros fines informativos y educativos asociados con el Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound. El nombre de mi hijo NO se utilizará en las situaciones anteriores, a menos que el personal del PSESD solicite mi aprobación específica. Esta autorización libera al Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound de toda responsabilidad que pueda surgir de la participación. Toda revocación de este consentimiento debe proporcionarse por escrito.

Firma del padre/tutor​
Fecha​
Nombre completo del estudiante​
Identifación del estudiante​

Consent to Share Records: PSESD | Consentimiento para compartir registros: PSESD

The Puget Sound Educational Service District (PSESD) would like to collect data on activities and events taking place in school-related programs as an authorized representative that operates the educational 21st CCLC programs. The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) require 21st Century Community Learning Center (21st CCLC) to obtain prior written consent from the parent, guardian before releasing any personally identifiable information about a student.

The information requested will be used, to meet State and Federal annual reporting requirements as a result of receiving state and federal funds, to obtain continued funding for the program, to monitor effectiveness and calculate the impact the 21st CCLC has on student achievement, to improve the 21st CCLC, and to provide educational support and assistance to students.

Records Disclosure: By signing this form, I grant the school my student attends permission to disclose to the Puget Sound ESD 21st CCLC the following information: * Demographic information including birth date, school ID numbers, SSID (Student State Identifier), racial/ethnic group, gender, grade level, English proficiency, free or reduced price lunch eligibility, special needs status and other demographic information * Student assessment data including test scores, grades and school day attendance * Information gathered through surveys or talks with you, your child and your child’s teachers about your child’s progress and participation in 21st CCLC activities

Limits to disclosure: I understand that disclosure of information will meet these conditions: Puget Sound ESD 21st CCLC will not seek release of information beyond the information specified in this form. Individual student information will not be made public and your child’s name or identifying information will not be used in any report. Your child’s personal information and questionnaire responses will be securely stored, transferred, and handled so only a limited number of authorized staff have access to it. All records that contain personally identifiable information will be destroyed at end of reporting period.

Re-disclosure to other parties: I also grant permission to the 21st CCLC to re-disclose this information to the following parties to meet mandatory reporting requirements: * Washington State Office of the Superintendent of Public Instruction (OSPI) in their role as provider of state funds for the program and the organization selected by them to be the state-wide 21st CCLC evaluator.

Period of agreement: I understand this agreement remains in effect throughout my student’s enrollment in 21st CCLC or until rescinded in writing. This agreement can be rescinded at any time by written request, dated and signed except to the extent that the 21st CCLC has already acted on this consent. Written revocations should be sent the afterschool coordinator.

*I have read the above information and I give permission for my child to participate in the evaluation of the 21st CCLC program. If you have any questions please contact the afterschool coordinator.

* School day discipline.

Español:
El Distrito de Servicios Educativos de Puget Sound (PSESD) desea recopilar datos sobre las actividades y los eventos que tienen lugar en programas relacionados con la escuela en carácter de representante autorizado que administra los programas educativos del 21stCCLC. La Ley de Derechos Educativos y de Privacidad de la Familia (Family Educational Rights and Privacy Act, FERPA) exige que el Centro Comunitario de Aprendizaje del Siglo 21 (21st CCLC) obtenga el previo consentimiento por escrito del padre o tutor antes de divulgar cualquier información que identifique personalmente al estudiante.

La información solicitada se utilizará, a fin de cumplir con los requisitos estatales y federales de reporte anual como resultado de la recepción de fondos estatales y federales, para obtener financiamiento continuo para el programa, supervisar la eficacia y calcular el impacto que el 21st CCLC tiene sobre los logros del estudiante, mejorar el 21st CCLC y proporcionar apoyo y asistencia educativas a los estudiantes.

Divulgación sobre los registros: Al firmar este formulario, autorizo a la escuela a la que asiste mi estudiante a divulgar al 21st CCLC del PSESD la siguiente información: * información demográfica, incluida la fecha de nacimiento, los números de identificación escolar, el Identificador Estatal del Estudiante (Student State Identifier, SSID), grupo racial/étnico, género, nivel escolar, dominio del inglés, elegibilidad para el almuerzo gratuito o a precio reducido, estatus de necesidades especiales y otra información demográfica * datos de evaluación del estudiante, incluidos puntajes de pruebas, calificaciones y asistencia a la jornada escolar * información recopilada a través de encuestas o charlas con usted, su hijo o los maestros de su hijo acerca del progreso y la participación de su hijo en las actividades del 21st CCLC

Límites para la divulgación: Entiendo que la divulgación de información cumplirá con estas condiciones: El 21st CCLC del PSESD no solicitará la divulgación de información más allá de la información especificada en este formulario. La información individual del estudiante no se hará pública y el nombre de su niño o la información de identificación no se utilizarán en ningún informe. La información personal de su hijo y las respuestas del cuestionario se almacenarán, transferirán y manejarán de forma segura de manera que solo una cantidad limitada de los miembros del personal autorizado tengan acceso a ellas. Todos los registros que contienen información de identificación personal se destruirán al final del período de reporte.

Nueva divulgación a otras partes: También autorizo al 21st CCLC a volver a divulgar esta información a las siguientes partes para cumplir con los requisitos de informe obligatorio: * Oficina Estatal del Superintendente de Instrucción Pública de Washington (Office of the Superintendent of Public Instruction, OSPI) en su papel como proveedor de fondos estatales para el programa y la organización seleccionada por ellos para ser el evaluador a nivel estatal del 21st CCLC.

Período del acuerdo: Entiendo que este acuerdo seguirá vigente mientras mi estudiante siga inscrito en el 21st CCLC o hasta que se rescinda por escrito. Este acuerdo puede rescindirse en cualquier momento por medio de una solicitud por escrito, fechada y firmada, salvo en la medida en que el 21st CCLC ya haya actuado en virtud de este consentimiento. Las revocaciones por escrito deberían ser enviadas al coordinador extraescolar.

*He leído la información anterior y doy permiso para que mi hijo participe en la evaluación del Programa 21st CCLC. Si tiene alguna pregunta comuníquese con el coordinador extraescolar.

* Disciplina durante la jornada escolar.

Firma del padre/tutor​
Fecha​
Nombre completo del estudiante​
Identificación del estudiante​